September 2003

Cyril Lansink

De vicieuze cirkel van depressie


'Daar word ik nu zo depri van', zegt de een terwijl hij wijst naar de donkere wolken die regen voorspellen. 'Ik zat vandaag in een dipje', zegt een ander. 'Maar eigen schuld. Had ik maar niet zo laat naar bed moeten gaan.' 'Ik neem een baaldag en schakel de telefoon uit', verklaart een derde. Mensen zijn niet altijd even vrolijk en levenslustig. Soms zit het mee, soms zit het tegen. De weg van het leven gaat niet altijd over rozen. Chagrijn en lamlendigheid, gevoelens van verdriet en teleurstelling horen er evenzeer bij als hun positieve tegenhangers. We ontkomen niet aan de grijszwarttinten bij het schilderen van ons zelfportret.

Van de constatering dat vrijwel ieder mens wel eens neerslachtig is naar een begrip van het echte lijden aan de somberheid is het echter nog een grote stap. Depressiviteit is een ernstige, vaak hardnekkige aandoening die niet simpelweg met wat zonneschijn, een nachtje slapen of een baaldag te verhelpen valt. Volgens schattingen zijn er alleen al in Nederland meer dan een half miljoen mensen die er in meer of mindere mate onder gebukt gaan. Een ware volksziekte dus. Maar hoe wijdverspreid ook, depressiviteit blijft omgeven door raadselachtigheid, schaamte en onwetendheid.

Dat komt allereerst omdat depressiviteit een ziekte van de geest, een aanhoudende pijn aan de ziel is. Een pijn die niet meer terug te voeren is tot een aanwijsbare oorzaak of aanleiding, maar die van binnenuit lijkt te komen en zichzelf in leven houdt – een pathologische somberheid. Hoewel depressiviteit meestal met lichamelijke klachten en symptomen gepaard gaat, is het, anders dan bij een lichamelijke ziekte, onmogelijk de vinger op de zere plek te leggen. De geest of de ziel is van een andere aard dan een long of een darm die door een te traceren virus wordt belaagd. Veeleer zijn geest en ziel hier metaforische uitdrukkingen voor de inspiratie van het leven waarin het gaat om zin en betekenis, om erkenning en liefde. Een mens is op zoek naar een bezield, een begeesterd leven. Ten prooi vallen aan depressiviteit betekent dat je op dramatische wijze bent gestrand in deze zoektocht, dat je bent vastgelopen en – in het ergste geval – geen enkel uitzicht meer hebt op bevrijding. Depressiviteit is te beschouwen als een wanhopige impasse in de zingeving.

De ontdekking dat deze geestelijke ziekte een lichamelijk substraat heeft, doet aan deze opvatting niets af. Het belang van de biologisch-medische vaststelling dat depressie verbonden is met een verkeerde chemische balans in de hersenen (een te lage serotoninespiegel) kan moeilijk onderschat worden. Het relatieve succes van antidepressiva is erop gebaseerd: door goede pillen is het tegenwoordig mogelijk dat mensen hun depressie hanteerbaar en leefbaar maken, dat ze greep krijgen op iets wat hen in de greep dreigt te krijgen. Ervan afgezien dat het nog lang niet duidelijk is waarom, hoe en wanneer en bij wie wel en niet deze pillen 'werken', mag dit succes ons echter niet verleiden tot de gedachte dat depressiviteit uiteindelijk gereduceerd kan worden tot een lichamelijke verstoring. Wat depressie is, wat ze betekent, kan niet afgeleid worden uit de moleculaire neerslag ervan in het lichaam.

Een vicieuze circel

Op het vlak van die betekenis is het van belang te constateren dat depressiviteit haar bestaansreden voortdurend dreigt te bevestigen. Wie depressief is, voedt zich met zijn eigen gelijk: de stemming van de neerslachtigheid maakt het onmogelijk zin, bezieling en begeestering te ervaren, en het ontbreken van zulke ervaringen roept deze stemming op. De depressieve mens zit gevangen in een vicieuze cirkel die gemakkelijk kan verworden tot een neerwaartse spiraal waarin hij elk reëel houvast met de wereld buiten hem verliest. Dat kan in het uiterste geval uitlopen in het verlangen die wereld 'vrijwillig' – wat is de vrije wil in deze? – te verlaten en in de vervulling van dat verlangen: de zelfmoord. Kenmerkend voor zwaardere vormen van depressie is nu juist dat het vermogen om zich tot de eigen stemming te verhouden en erboven te staan, de mens ontnomen is. In het donkerste hart van de depressie is geen plaats voor relativering, humor of andermans perspectief. 'Klein leed' – zo noemde Betsy Udink haar boekje waarin ze verslag doet van haar eigen worsteling met depressie. Maar dit veronderstelt al een soort terugblik, een vorm van herstel, een perspectief waarin de eigen ellende weer gezien kan worden in het licht van de vele en grotere rampen die er in de wereld plaatsvinden.

Symptomatisch voor de depressiviteit is dat het gevoel van zinloosheid van het leven de zin in het leven op alle mogelijke manieren ondermijnt. De eetlust vermindert, de seksuele libido verflauwt, de drive om dingen aan te pakken verdwijnt en vaak is het veel moeilijker geworden om voor de buitenwereld nog oprechte belangstelling op te brengen. Het is alsof alle levensenergie naar binnen slaat en daar veelal vruchteloos wordt aangewend voor een eindeloos tobberige en vermoeiende zelfreflectie waarin falen en schuld een centrale plaats innemen. Dit versterkt het vicieuze karakter van de depressie: de wereld buiten lost op in onbeduidendheid, wat overblijft is een naargeestig ik dat zichzelf telkens weer 'in de staart bijt'. Het is overigens om deze reden dat Udink de psychologische zelfhulpboeken met groot wantrouwen bekijkt, omdat die met hun doe-het-zelflijstjes ('wees aardig voor uzelf', 'verwen uzelf bij gelegenheid') het egocentrische mensbeeld bevestigen dat volgens haar juist deel uitmaakt van de uitzichtloosheid van een depressie. 'Ik wil helemaal niet met mezelf bezig zijn, ik heb schoon genoeg van mijzelf, van al die gedachten die zich opdringen en die nergens toe dienen, ik ben het spuugzat. Ik wil van mijzelf verlost worden. Door die lijstjes blijf ik hangen bij de dingen die het meest problematisch zijn en word ik voortdurend met mijn neus gedrukt op echte of denkbeeldige problemen.' De paradox is dat een opening in de depressie – het begin van genezing? – zich juist dan aandient als de zorg en belangstelling voor zichzelf niet meer alle plaats en energie opeist, maar zich verlegt naar iemand of iets anders.

Oorzaken en achtergronden

Op de vraag wat de oorzaken zijn van depressie is geen afdoende antwoord te geven. In zijn indrukwekkende studie naar depressie Demonen van de middag (Anthos, 2001) laat Andrew Solomon zien dat zowel interne, genetisch-biologische als externe, sociaal-materiële omstandigheden een rol kunnen spelen. De een heeft er meer aanleg voor dan de ander: je kiest je eigen karakter niet, en daarmee ook niet de lichtheid of donkerte ervan. En zo ook heeft de een van nature meer kracht om zich tegen een depressie te weer te stellen dan een ander. 'Koppigheid en trots kunnen erin slagen iemand te helpen bij een depressie die een ander, met een zachtmoediger en inschikkelijker karakter, zou vellen', aldus Solomon. Net als voor slechte ogen of bepaalde vormen van kanker geldt voor depressie dat 'het in de familie kan zitten'. In een interview in de NRC zegt schrijver Jonathan Safran Foer: 'Kinderen zijn op ontelbare manieren met hun ouders verbonden, ze worden volgens mij geboren met de emoties van hun voorvaderen. Hun melancholie, hun verdriet’.

Ook vereenzaming, ouderdomsgebreken en armoede kunnen deprimerend werken. Voldoende en noodzakelijke voorwaarden voor het ontstaan van een depressie zijn ze echter niet. Veeleer is het zo dat depressie bij minderbedeelden minder snel en goed herkend wordt als een op zich staande geestelijke kwaal dan bij mensen uit de middenklasse die ogenschijnlijk weinig reden tot klagen hebben, omdat men snel geneigd is al hun ellende terug te voeren tot hun materiële en sociale achterstand. Het is echter ook omgekeerd: wie lijdt aan depressie ontbeert doorgaans ook de kracht om hoger op de maatschappelijke ladder te komen en iets substantieels aan zijn achterstand te doen.

Wat voor armoede geldt, geldt ook voor eenzaamheid: ze kan oorzaak én gevolg van depressie zijn. Het missen van goede sociale contacten, van stabiele vriendschapsbanden, van een bevredigende liefde is niet de minste reden om in grote somberheid te vervallen. Maar depressie vormt juist ook een belangrijke oorzaak voor een sociaal isolement. Een depressief iemand is meestal geen leuk gezelschap. Hij heeft vaak weinig tot niets te bieden aan anderen. Voor een gezellig avondje uit moet je niet bij hem zijn. Terwijl hij misschien diep in zijn hart nog verlangt naar echte vriendschap en liefde, lijdt hij ondertussen aan zijn onvermogen om een goede vriend of geliefde te zijn, iemand die zorg en aandacht kan geven en ontvangen, iemand die kan begeren en begeerd wil worden. Zijn gedachte dat het niet meer dan normaal is dat mensen hem gaan mijden of hem alleen nog zien als een meelijwekkend geval (dat in het beste geval zo nu en dan gebeld moet worden om te vragen hoe het gaat) gaat werken als een self-fulfilling prophecy. Hij trekt zich terug, in het armzalige gelijk van zijn alleen-zijn. 'Als ik iemand anders was, zocht ik mijn gezelschap niet op', zo vat Udink het met wrange humor samen.

Depressie blijkt niet specifiek een welvaartsziekte te zijn, ze trekt zich niets aan van de grenzen tussen klassen en populaties en kent onder andere namen (melancholie, zwaarmoedigheid, acedia) een geschiedenis die teruggaat tot de oude Grieken. Zoals Samuel Beckett heeft opgemerkt: 'De tranen van de wereld vormen een constante kwantiteit’. Elke tijd en maatschappij kent daarentegen wel zijn eigen achtergronden en verschijningsvormen van depressie. Solomon suggereert dat de depressie-hausse in onze rijke, geavanceerde samenleving te maken heeft met het wegvallen van vertrouwde kaders, van vaststaande perspectieven en antwoorden op de vraag naar zin. De mens anno nu moet zich als het ware telkens opnieuw uitvinden, hij wordt geconfonteerd met een duizelingwekkende veelvoud van keuzes (banen, woonplaatsen, partners, enz.). Deze vrijheid, veelal voorgesteld als de voorwaarde voor de viering van een ongebreidelde levenslust, kan ook als een last gaan fungeren en verlammend gaan werken en een gevoel van ontheemdheid en vervreemding teweegbrengen. De vragen 'wie ben ik, wat wil ik, waarvoor leef ik, wat is nu echt van belang' zullen des te nadrukkelijker opspelen in een maatschappij waarin men eigenlijk geacht wordt alle mogelijkheden open te houden en al het belangwekkende voortdurend te relativeren. Samen met de voortdurende stress en sociale druk om alles uit je leven, je carrière, je relatie te halen, vormt de moderne vrijheid die haar oriëntatie is kwijtgeraakt, een voedingsbodem voor hedendaagse vormen van depressiviteit.

Pillen én praten

Hoewel depressiviteit ernstige tot zeer ernstige vormen kan aannemen, en ze mensen het normale functioneren volledig onmogelijk kan maken, wordt ze in veel gevallen als ziekte nog steeds niet serieus genomen. Er wordt geschat dat minstens de helft van de depressieve patiënten als zodanig niet (h)erkend wordt, en bijgevolg geen enkele vorm van hulp of behandeling krijgt. Als dat het geval was bij kankerpatiënten, dan zou er sprake zijn van een grof schandaal. Hoewel het gebruik van antidepressiva de laatste decennia explosief is toegenomen, speelt de geestesziekte van veel mensen zich vooral in het verborgene af.

Dit is enerzijds te wijten aan de aard van de ziekte zelf. Depressie is getekend door schaamte en schuld. Wie getroffen is door een lichamelijke ziekte, kan deze gebeurtenis doorgaans scheiden van hemzelf, van wie hij eigenlijk is. Bij depressie is dat veel moeilijker: in die ziekte komt het zelf juist pijnlijk aan het licht, zo is de ervaring. Het gaat hier niet om een 'nederlaag' van het lichaam, maar om een 'nederlaag' van het leven zelf. Dat te erkennen is niet eenvoudig, zeker niet in een maatschappij waarin de succesvolle zelfontplooier ons steeds als voorbeeld wordt voorgehouden.

Er zou al iets gewonnen zijn als mensen zouden beseffen dat zij nooit volkomen schuldig zijn aan hun geestestoestand. Juist dan komt er paradoxalerwijs meer ruimte voor de verantwoordelijkheid om de depressie aan te pakken. Wie zich schaamt dat hij zwak en hulpeloos is, en levenskracht ontbeert, zal een uitgestoken hand niet grijpen en er maar moeilijk toe te bewegen zijn hulp van buiten te zoeken.

Anderzijds werkt ook de sociale omgeving vaak niet mee om de ernst van geestelijke aandoeningen te onderkennen. Wie griep heeft, een gebroken been of een darminfectie, is voor de meeste mensen gemakkelijker te identificeren als ziek dan diegene wiens geest of ziel geteisterd wordt. Het is opmerkelijk, maar voor ons als geestelijke wezens is het over het algemeen eenvoudiger ons in te leven in de lichamelijke kwalen van anderen dan in hun geestelijke aandoeningen. 'Depressie is een toestand die bijna onvoorstelbaar is voor ieder die het nooit heeft meegemaakt', zegt Solomon. Hoe licht zijn we niet geneigd onze eigen dipjes te projecteren op iemand die echt depressief is! Maar goedbedoelde adviezen als 'kop op, morgen is er weer een dag', 'ga lekker douchen of fietsen, dan glijdt alles van je af', 'volgens mij moet jij eens goede seks hebben, dan zul je zien hoe snel je opknapt' miskennen de aangesprokene en werken eerder averechts.

Hoe een depressie te genezen, of minstens leefbaar te maken? Wat te doen of te laten om de gevangenis van de vicieuze cirkel open te breken? Hoe de neerwaartse beweging een halt toe te roepen en te keren? Udink en Solomon zweren bij een dubbele benadering. Medicijnen én therapie, pillen én praten is het devies. Het is vruchteloos, ja gevaarlijk, te menen dat depressie ofwel een biochemische, ofwel een psychosociale aanpak vereist. Een richtingenstrijd is heilloos en gaat ten koste van diegene om wie het gaat: de depressieve patiënt. Een depressie is te complex, te zeer toegesneden op het individu om de genezing ervan afhankelijk te maken van een algemeen-reductionistische kijk op de mens.

Pillen helpen, al vereist het vaak een frustrerend trial and error om te ontdekken welke pillen en in welke dosis (zonder te veel bijwerkingen) nu precies geschikt zijn voor dit specifieke individu. Ze blijken in staat te zijn de chemie van de somberheid zodanig te beïnvloeden dat iemand niet meer louter zijn somberheid is, en weer een acceptabel gevoels- en energieniveau kan bereiken om zich te onttrekken aan de neerwaartse spiraal. Anti-depressiva kunnen symptomen (onrust, slapeloosheid, angst, gespannenheid) verzachten zodat iemand beter in staat is zijn stemmingsstoornissen te controleren en hanteerbaar te maken. Dat je louter en alleen door antidepressiva kunt genezen, is echter een misvatting. Het zou betekenen dat (net als bij antibiotica?) er geen eigen verantwoordelijkheid meer nodig is om 'beter' te worden. Als de genezing puur een kwestie van chemicaliën zou zijn, dan waren zelfbewustzijn en de vrije wil een farce en was met de depressie ook de persoon als persoon verdwenen. Er is echter altijd een 'ik' nodig dat geholpen wil worden, dat zijn medicijnen wil slikken. 'Antidepressiva helpen degenen die zichzelf helpen', concludeert Solomon.

Ook om een andere reden moeten we voorzichtig zijn alle heil van pillen te verwachten. Ze kunnen al te gemakkelijk gaan fungeren in het kader van de medicalisering van alle pijn, verdriet en somberheid. Prozac en andere antidepressiva schieten hun doel voorbij als we ze gaan gebruiken als 'snoepjes' waarmee we alle onaangename en ons onwelgevallige emoties dempen in kunstmatige matheid. Een cultuur waarin elk gevoel van wanhoop direct weggemasseerd moet worden, zal niet alleen iets wezenlijks van het menselijk bestaan miskennen, maar ook hen voor wie de antidepressiva werkelijk bedoeld zijn. Pillen kunnen levensreddend zijn. Maar wie op de soms nauwelijks hoorbare maar klemmende roep om hulp van iemand die de bodem van zijn ziel heeft bereikt, alleen nog kan antwoorden 'neem dan je pillen', leeft in een armzalige wereld.

Wat pillen nooit kunnen, is liefde geven. Maar als iets belangrijk is om een depressie het hoofd te bieden, dan is het wel de liefdevolle aandacht van een ander, zijn luisterend oor ook als alles al gezegd is, zijn geduldige aanwezigheid ook wanneer je het gevoel hebt zelf te verdwijnen in het niets. De vriend of vriendin, de geliefde, een goede therapeut – zij houden niet zelden de deur naar het leven open, ook of juist dan als er van binnenuit geen beweging meer in te krijgen lijkt. Wie in zijn somberste momenten dat niet vergeet kan blijven vechten, wie in zijn grootste zelfhaat zich nog kan warmen aan het strovuur van de liefde van anderen is nog niet verloren. 'Geloof dat zij de moeite waard zijn om voor te leven, zelfs als je dat niet gelooft' (Solomon): soms kan alleen een paradoxale aansporing de mens de weg uit de duisternis wijzen.


© S T R E V E N