Léon Vasterink*
Somberheid en depressie zijn wereldwijd een steeds groter wordend probleem. Toch zien we geen vooruitgang bij de behandeling van depressie. De manier waarop we tegen de mens aankijken speelt daarbij een beslissende rol.
Op 28 februari 2018 vertelde Stephan Bouwman – discjockey bij de populaire radiozender Qmusic – in een live-uitzending dat het niet goed met hem ging: hij was erg depressief. Bouwman werd alom geprezen om zijn moed en zijn bijdrage aan het slechten van het taboe rondom depressie. Er is inderdaad meer openheid gekomen op het gebied van depressie. Tegelijkertijd stijgt depressie volgens de World Health Organization op de ranglijst van meest voorkomende ziekten. De hoop dat deze openheid tot snellere behandeling met betere resultaten zou leiden komt tot nu toe niet uit.
Kookboekpsychiatrie
Het is nog maar relatief kort geleden (denk aan de jaren zeventig van de vorige eeuw) dat er geen overeenstemming bestond over wat een depressie is. Alleen in Nederland al waren er meerdere ‘scholen’ die, vaak onder aanvoering van charismatische mannen, hun eigen antwoorden gaven op deze vraag. Nationaal en internationaal ontstond toenemende onvrede over deze situatie en de roep om duidelijkheid werd sterker.
Die duidelijkheid kwam er in de vorm van een classificatiesysteem: een lijst van aandoeningen met daarbij instructies over hoe die vast te stellen. Zulke lijsten hebben grote voordelen. Voor het eerst werd zeer grootschalig onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen mogelijk en professionals uit verschillende landen gingen inderdaad samen onderzoek doen. De genuanceerdheid van de wetenschappelijke discussie werd bewaakt aan de hand van het bio-psychosociale model dat toen algemeen in gebruik was in de psychiatrie. Dit model gaat ervan uit dat lichamelijke, psychologische en sociale invloeden een rol (kunnen) spelen bij het ontstaan van een psychische klacht en dat deze factoren moeten worden meegewogen bij het op maat maken van de behandeling van een bepaalde patiënt. Men zag de lijdende mens dus als een complex wezen dat alleen begrepen kan worden als je biologische, psychologische en sociale factoren meeweegt.
Wie nu vanwege somberheid naar de huisarts gaat, wordt gediagnosticeerd en behandeld volgens richtlijnen (het ‘kookboek’). Die richtlijnen schrijven voor dat de dokter kijkt of je voldoende symptomen hebt om aan de diagnose depressie te voldoen. Als dat inderdaad zo is, volgt een behandeling die in diezelfde richtlijn wordt aanbevolen: gesprekstherapie en misschien ook medicijnen.
De meest toepaste gesprekstherapie is de cognitieve gedragstherapie. Deze behandelvorm gaat ervan uit dat depressies ontstaan (en blijven bestaan) door gedachten met een negatieve inhoud die automatisch in ons opkomen. De behandeling bestaat er dan ook uit, deze gedachten op te sporen en te ontkrachten. Deze behandeling ziet de mens dus als een wezen dat voornamelijk bepaald wordt door gedachten.
De behandeling met medicatie is al jaren met enige regelmaat in het nieuws. Patiënten krijgen een recept mee met daarbij de uitleg dat het medicijn het tekort in het brein aan de stof serotonine aanvult. Deze boodschap is niet alleen onjuist – lang niet alle depressiepatiënten hebben zo’n serotoninetekort – maar ze laat ook nog eens andere aspecten van de mens links liggen. De meest in het oog springende daarvan is misschien wel dat je als mens niet in het luchtledige bestaat, maar invloeden ondergaat vanuit je omgeving; invloeden waar je soms somber van wordt.
Als een dokter of psycholoog je volgens de richtlijnen behandelt voor je depressie, is de kans dus groot dat dit gebeurt vanuit een zekere eenzijdigheid: bepaalde kanten van jou als persoon worden zo sterk benadrukt dat buiten beeld blijft dat je een mens met gevoel bent die in de wereld leeft. Niet bepaald een compleet beeld.
De patiënt als geldverslinder
Budgettering en andere pogingen om de zorgkosten in de hand te houden zijn algemeen bekend. In Nederland worden we er keer op keer mee geconfronteerd. In mei van dit jaar werden we bijvoorbeeld nog opgeschrikt door het nieuws dat GGZ-zorg aanbieder PsyQ de behandeling van duizenden patiënten op korte termijn moest stoppen omdat het geld op was. Omdat Nederland de financiering van de zorg in de VS grotendeels kopieert, doen we er verstandig aan deze goed te bestuderen. De greep van de zorgverzekeraars op de zorg is in de VS aanzienlijk sterker dan in Nederland. Al in de jaren negentig van de vorige eeuw verschraalde daar het zorgaanbod aanzienlijk, omdat de verzekeraars alleen nog maar behandelingen wensten te vergoeden die bewezen effectief waren. Als gevolg daarvan ging bijvoorbeeld de psychoanalytische psychotherapie in de VS bijna ten onder. Voor de behandeling van depressie betekende deze ijzeren greep dat alleen nog cognitieve gedragstherapie en medicatie voor vergoeding in aanmerking kwamen. De zorg verschraalde verder, omdat patiënten er in groten getale voor kozen de behandeling te beperken tot medicatie. Medicatie innemen kost namelijk minder tijd dan een gesprekstherapie. In Nederland zien we vergelijkbare ontwikkelingen. Een van die ontwikkelingen is dat er bitter weinig financiële ruimte is overgebleven voor psychiatrische dagbehandeling. Dagbehandeling houdt in dat de patiënt meerder dagen per week behandeling krijgt maar ’s avonds en ’s nachts thuis is. Dat biedt voldoende tijd om een behandeling met psychologische, lichamelijke en sociale kanten uit te kunnen voeren, iets wat patiënten met een depressie nu net nodig hebben.
De financiële invalshoek reduceert de mens echter tot een geldverslinder (de verzekeringstechnische term die in de onderhandelingen tussen de GGZ en de zorgverzekeraars wordt gebezigd is ‘schadelast’) in plaats van een individu dat bijgestaan behoort te worden in zijn lijden.
Gezondheid = geluk
Een volgend verschijnsel dat ons iets kan leren over hoe er tegen de mens aangekeken wordt is de heersende opvatting over wat gezondheid is. Deze opvatting verandert: het verschil tussen gezondheid en geluk wordt steeds vager. Vroeger zagen we gezondheid als de afwezigheid van ziekte, maar tegenwoordig zijn we een stuk minder snel tevreden: de World Health Organization definieert gezondheid als ‘een toestand van volledig fysiek, mentaal en sociaal welzijn’ en vermeldt er voor de zekerheid bij dat het ‘niet slechts de afwezigheid van ziekte of zwakte’ betreft. Dat heeft natuurlijk consequenties voor hoe we tegen somberheid aankijken. Als een mens alleen gezond mag heten als er mentaal geen wolkje aan de lucht is, kan alledaagse somberheid niet meer een vanzelfsprekend onderdeel van ‘de mens’ zijn.
En de intellectuele elite?
De intellectuele elite zou zich moeten verzetten tegen een al te eenzijdig mensbeeld. In plaats daarvan houdt ze zich afzijdig. Desgevraagd gebruikt ze deconstructivistische ideeën om niemand tegen te hoeven spreken: alles is bedacht en daardoor is niets echt waar of onwaar, zo houdt ze ons voor.
Het denken over somberheid en depressie is gelukkig niet gestopt, verre van zelfs. Wel is er een tendens om dat denken te beperken tot het eigen vakgebied. Zo is in de achter ons liggende jaren het menselijk genoom in kaart gebracht. De academische psychiatrie heeft geprobeerd depressie in verband te brengen met specifieke genen. De lekenpers suggereerde dan ook regelmatig dat er een doorbraak aan zat te komen. Dokters en psychologen hebben die verwachting nooit gehad. Zij zijn zich daarvoor te sterk bewust van het complexe karakter van de men en dus ook van somberheid en depressie. Het algemene publiek kan dat allemaal niet weten en kreeg steeds weer valse hoop door deze puur genetische visie op de mens.
Ook de filosofen lieten zich niet onbetuigd. Een recent voorbeeld is filosoof Bert van den Bergh die ook psycholoog is. Hij promoveerde in 2018 op het onderwerp depressie. Zijn dissertatie werd bewerkt tot een boek getiteld De schaduw van de zwarte hond. Op de achterflap van dit boek lezen we: ‘Depressie is geen stemmingsstoornis. Het is een afstemmingsstoornis die zich manifesteert als een allesoverheersend gevoel van isolement’. Van den Bergh vergeet de biologie en presenteert de mens als een puur mentaal fenomeen. Bij hem lijk het wel alsof de mens onder zijn schedel ophoudt.
Ronduit pijnlijk wordt het als we het de dit jaar verschenen tweede versie van het handboek psychiatrie en filosofie bekijken. Daarvoor hoeven we alleen maar de titels van de hoofdstukken te lezen. Eén van de hoofdstukken heeft de titel ‘Psychiatrische stoornissen zijn geen hersenstoornissen’. Het feit dat men niet heeft kunnen kiezen voor de titel ‘Psychiatrische stoornissen zijn niet alleen hersenstoornissen’ doet toch op z’n minst vermoeden dat de aloude splitsing tussen lichaam en geest nog veel invloed heeft.
Ontwikkeling naar een eenzijdige kijk op de mens
Het bovenstaande stemt niet bepaald vrolijk. Er tekent zich een ontwikkeling af in de richting van allerlei ‘deelmensbeeldjes’ die nog nauwelijks tot integratie komen. Deze tendens is een voorbeeld van de algemene neiging tot versimpeling. Het hoofddoekjesverbod vereenvoudigt het acculturatieprobleem tot een kledingstuk en sommigen stellen het mondiale milieuprobleem voor als een stikstofprobleem dat wordt veroorzaakt door (merkwaardigerwijs hoofdzakelijk Nederlandse) boeren. Genuanceerde visies en onduidelijkheid zijn a priori verdacht in een wereld waarin een pandemie volgens een wereldleider opgelost kan worden met een injectie van een desinfecterend middel en psychosociaal gefundeerde geslachtverschillen weg kunnen worden geopereerd.
Tegengeluiden
Ik werk sinds 1993 in de psychiatrie. Sindsdien is er nauwelijks iets veranderd in de diagnostiek en behandeling van depressie. Dat hangt samen met een patstelling in het denken over psychisch lijden. Het relatief eenzijdige biologische denken uit de jaren negentig van de vorige eeuw heeft een tegenreactie opgeroepen waarin sterk de nadruk wordt gelegd op de maatschappelijke en culturele invloeden die mensen ondergaan. Deze twee denkrichtingen hebben lange tijd relatief onafhankelijk van elkaar bestaan. In het mei-nummer van het American Journal of Psychiatry stond echter een editorial met als titel ‘Is depression nature or nurture: yes’. Deze humoristisch bedoelde titel illustreert de huidige wetenschappelijke kijk op depressie: zowel biologische (nature) als omgevingsfactoren (nurture) zijn van belang.
Ook vanuit filosofische hoek komen sinds vele jaren oproepen om de mens niet alleen als een biologisch wezen te zien. Karl Jaspers wees in het begin van de vorige eeuw al op het belang van zowel psychologie als geneeskunde voor het begrijpen van geestesziekten.
In Nederland en Vlaanderen laten psychiaters met filosofische interesse flink van zich horen. Een van hen is Antoine Mooij, emeritus hoogleraar psychiatrische aspecten van de rechtspraktijk. Hij vraagt aandacht voor de individuele beleving van patiënten en wijst daarbij onder andere op de inzichten die de psychoanalyse in de loop van de tijd heeft verworven over hoe een individu functioneert.
Wat moeten we doen?
Er zijn dus wel degelijk ook genuanceerde en dus hoopgevende geluiden maar hoe moeten we die vertalen naar de praktijk van alledag? Het mag ondertussen duidelijk geworden zijn dat allerlei deelinzichten gecombineerd moeten worden om de depressieve mens geheel in beeld te krijgen, en dat is onontbeerlijk voor goede zorg. Het is dan ook hoog tijd voor verandering.
Dokters en andere hulpverleners moeten veranderen. Allereerst moeten ze zichzelf en hun patiënten ervan doordringen dat goede diagnostiek en behandeling van depressie niet mogelijk is zonder een genuanceerd mensbeeld. Verder moeten ze dit besef uitdragen jegens de beleidsmakers van instituten, zorgverzekeraars en de politiek en hen voorhouden wat de consequenties zijn: somberheid is er in allerlei soorten en maten en een juiste behandeling hangt af van de precieze mix van factoren die bij de individuele patiënt werkzaam is.
Onderzoekers moeten veranderen. In plaats van nog langer te zoeken naar één oorzaak van depressie, zullen zij zich moeten wagen aan zeer ingewikkelde modellen die vele factoren kunnen verdisconteren. Dat kan alleen als de interdisciplinaire samenwerking gaat bloeien als nooit tevoren en men succes kan delen met elkaar, zoals bij het kankeronderzoek al gebeurt.
Filosofen kunnen een belangrijke bijdrage leveren. Als experts op het gebied van zorgvuldig denken zouden zij de taak op zich kunnen nemen om de verschillende disciplines te wijzen op hun eenzijdige mensbeeld en hen te helpen onderling in dialoog te komen. Om dat te bereiken zullen ze filosofische concepten moeten vertalen zodat niet-filosofen ze kunnen begrijpen en toepassen binnen hun eigen vakgebied.
Veel van het bovenstaande valt onder het advies dat de auteur William Faulkner aan zijn vakgenoten gaf: ‘kill your darlings’. Hij bedoelde daarmee dat een auteur zinnen die hem dierbaar zijn moet kunnen opgeven om zijn boek als geheel beter te maken. Iets soortgelijks zullen alle mensen die bij (het nadenken over) diagnostiek en behandeling van depressie betrokken zijn ook moeten doen: ze zullen van hun stokpaardjes af moeten komen. Depressie is te dodelijk om dit na te laten.
Léon Vasterink is psychiater en psychotherapeut. Daarnaast is hij masterstudent Kunst- en cultuurwetenschappen aan de Open Universiteit.
Reageren? Mail naar: leonvasterink@planet.nl