Graag deel ik mijn reflecties naar aanleiding van het afronden van mijn doctoraat[1] over palliatieve zorg in de eerstelijnszorg. Eerst en vooral geef ik een samenvatting van mijn thesis. Daarna neem ik de lezer mee in een aantal reflecties die hieruit voortspruiten, die mij ook buiten de academische geneeskunde relevant lijken.
Samenvatting van de thesis
In mijn doctoraatsthesis schets ik hoe onze onderzoeksgroep de implementatie evalueerde van het ‘Zorgpad voor Palliatieve Zorg in de eerste lijn’ in de gebieden van vijf deelnemende palliatieve netwerken (arrondissement Antwerpen, arrondissement Mons, provincie Limburg, provincie Namur en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest). Dat gebeurde met financiële steun van het Belgische RijksInstituut voor Ziekte- en InvaliditeitsVerzekering (het RIZIV).
Allereerst: wat houdt het Zorgpad voor Palliatieve Zorg in de eerste lijn in?. Door middel van de surprise question (‘zou ik verbaasd zijn als de patiënt voor mij binnen het jaar overlijdt?’) worden de patiënten gescreend op het mogelijk aanwezig zijn van palliatieve zorgnoden. Deze vraag wordt niet hardop gesteld in het bijzijn van de patiënt, maar gebruikt als hulpmiddel voor huisartsen om een lijst op te stellen van patiënten binnen de praktijk die minstens gesprekken nodig hebben over de steeds moeilijker wordende toestand en de noden en wensen die er zijn, nu en in de nabije toekomst. Vanuit die herkenning van een palliatieve situatie volgt de rest van het Zorgpad Palliatieve Zorg redelijk intuïtief en zijn de andere hulpmiddelen vooral geheugensteuntjes en middelen om palliatieve zorg meer concreet te maken.
Vroeg in het project had de onderzoeksgroep ernstige twijfels of de benodigde steekproefgrootte wel bereikt zou worden (180 huisartsen). Daarom verschoof de originele primaire focus van ‘hoe effectief is het Zorgpad Palliatieve Zorg in het verminderen van ziekenhuisoverlijdens?’ naar ‘onderzoeken hoe de implementatie van palliatieve zorg in de eerste lijn werkt’.
Zoals vermeld, was het een uitdaging om huisartsen te rekruteren. Omdat deze rekruteringsmoeilijkheden relevant zijn om de levensechte implementatiemoeilijkheden te begrijpen, werd het rekruteringslogboek gepubliceerd in een internationaal tijdschrift. De belangrijkste bevinding was dat hoewel veel huisartsen geïnteresseerd waren in palliatieve zorg, en zelfs in onze studie, de meesten toch hebben geweigerd deel te nemen, voornamelijk door hun al enorm hoge werkdruk.
Het lijkt wel betekenisvol dat zelfs de meest gemotiveerde huisartsen zwakke punten scoorden op deze aspecten van palliatieve zorg: aanpakken van vroegtijdige zorgplanning, interdisciplinaire samenwerking, informatie delen met het hele team rond een patiënt, zorg dragen voor een stervende patiënt en contact maken met de mantelzorgers na de dood van de palliatieve patiënt. De rol van de gezinshulp wordt erg gewaardeerd door mantelzorgers, mogelijk meer dan de rol gespeeld door huisartsen en verpleegkundigen.
Wat is een zorgpad?
Artsen worden opgeleid om ‘evidence-based’ zorg te verlenen. Voor individuele zorgverleners is het ondertussen onmogelijk geworden de steeds groeiende ‘evidence’ over hun praktijkvoering bij te houden, om dan per zorgdomein zelf een werkbaar praktijkmodel op te stellen dat de laatste stand van de wetenschap volgt. In de jaren ‘80 van de vorige eeuw is vanuit de wens de zorg te baseren op wetenschap, de vaststelling dat het zeer moeilijk is om de wetenschap over zorg te blijven volgen, en het besef dat er nood is aan afstemming tussen verschillende zorgverleners rond een bepaalde patiënt de idee van zorgpaden geboren.
Volgens de European Pathway Association is een zorgpad ‘een complexe interventie om de gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van zorgprocessen te verwezenlijken voor een specifieke groep van patiënten gedurende een gedefinieerd tijdskader’, met ‘een expliciete vermelding van de doelen en de sleutelinterventies gebaseerd op „evidence”, „best practice”, patiëntverwachtingen en patiëntkenmerken’. Een klassiek voorbeeld van een zorgpad is een ziekenhuis-breed protocol van de nodige stappen voor en na het plaatsen van een knieprothese, waarbij wordt getracht iedere patiënt ‘gouden standaard’-zorg te geven.
Zorgpaden voor palliatieve zorg: een goed idee?
Vanuit de wens mensen te helpen in waardigheid te leven tot het einde, werd al heel wat onderzoek verricht. Zoals in alle andere medische disciplines heeft de veelheid aan opgebouwde kennis geleid tot richtlijnen en zorgpaden in palliatieve zorg.
De ‘Liverpool Care Pathway’ is waarschijnlijk het meest bekende zorgpad in de palliatieve zorg. Dit zorgpad werd ontworpen voor de stervensfase, dat wil zeggen de allerlaatste dagen voor iemand in een natuurlijk proces sterft, en was de inspiratie voor de onderzoeksgroep palliatieve zorg aan de Universiteit Antwerpen om een zorgpad te ontwikkelen voor patiënten met een levensverwachting van een jaar.
Van onze focusgroepen met huisartsen, uitgevoerd nog voor we het Zorgpad hadden uitgelegd, weten we dat huisartsen een afkeer hebben van zorgpaden en protocollen, en het meest nog bij palliatieve patiënten, omdat ieder traject zo anders is. Wel gaven de huisartsen aan nood te hebben aan peer review en reflectiekaders, en vonden ze het moeilijk, zeker bij niet-oncologische levensbedreigende ziektes, op tijd te zijn met het startsein voor palliatieve zorg. Het Zorgpad Palliatieve Zorg benadrukt meer dan andere zorgpaden de noodzaak rekening te houden met de voorkeuren van de patiënt, en geeft tegelijkertijd houvast bij de belangrijkste mijlpalen in de palliatieve zorg: het herkennen en communiceren van de palliatieve fase, het herkennen van wat waarschijnlijk de laatste drie levensmaanden van de patiënt zullen zijn, en het herkennen van wat waarschijnlijk de laatste week van de patiënt zal zijn. Telkens opnieuw gebeurt oppuntstelling van zorgdoelen in samenwerking met de patiënt, mantelzorger(s) en al aanwezige zorgverleners, en eventueel wordt het zorgteam uitgebreid wanneer dat nodig blijkt.
Toen we dit Zorgpad aan huisartsen uitlegden, waren velen van hen oprecht geïnteresseerd, ook al waren er uiteindelijk niet zoveel die met onze studie meededen. Redenen om niet deel te nemen hadden niet zoveel te maken met het Zorgpad zelf, vooral met praktische overwegingen, en met het ontbreken van de zin en/of energie aan datacollectie te doen, ook al dachten we als onderzoeksgroep dat we de datacollectie tot het minimum beperkt hadden.
In de interviews met deelnemende huisartsen die een sterke motivatie voor het project toonden, kwam naar voor dat de instrumenten in het Zorgpad hen hielpen palliatieve zorg beter uit te voeren dan toen ze het Zorgpad nog niet kenden.
We vroegen in ons onderzoek aan deelnemende huisartsen zichzelf een score te geven op verschillende aspecten van palliatieve zorg voor de geïncludeerde patiënten. Dit soort formele reflectie op palliatieve zorg is iets dat bijna nooit gebeurt in België. Mogelijk hebben dit soort reflecties geholpen de vaardigheden in palliatieve zorg van deze huisartsen aan te scherpen. Na deze empirische bevindingen kwamen we tot de voorzichtige conclusie dat het Zorgpad Palliatieve Zorg een goed instrument is voor kwaliteitsverbetering, maar alleen als het ook gebruikt wordt om reflectie op palliatieve zorg te stimuleren.
Deze conclusie komt overeen met het pleidooi van de klinische ethici Van Dartel en De Witte om professionele richtlijnen om de klinische beslissingen te ondersteunen, zonder ze te vervangen.[2] Deze klinische ethici benadrukken het belang van open discussies met collega’s over discrepanties tussen zorgidealen, zoals beschreven in professionele richtlijnen, en de levensechte praktijk. Dit soort discussies gebeurt volgens hen best onder leiding van een moderator die de structuur van het gesprek in handen houdt.
Grenzen aan klassieke ‘evidence-based’ geneeskunde
De longarts en filosoof Mark Tonelli schreef het volgende over de grenzen van ‘evidence-based medicine’: ‘No amount of empirical data can ever tell us what we ought to do in any particular situation, as conclusions regarding what ought to be done are value-based. […] Understanding the goals, values, and preferences of the individual patient are necessary to any determination about what medical intervention should be offered. […] Clinical judgment is and must be the ability to negotiate these independent and occasionally conflicting warrants for action and to arrive at a decision or recommendation thought best for the patient at hand’.[3]
Paul Thomas, een academische huisarts, legt uit hoe de huidige nadruk op de zogenaamd positieve wetenschap tekort doet aan de epistemologische diversiteit in het dagelijks werk van een huisarts.[4] ‘Positieve wetenschappen’, of ook ‘exacte wetenschappen’ helpen huisartsen beslissingen te maken waar het mogelijk is objectieve evidentie te vinden voor gekende ziekten in eenvoudige, gecontroleerde situaties. Dit soort wetenschap helpt de huisarts minder vooruit in complexe, uitdagende situaties. Een mooi beeld dat Thomas gebruikt om dit te illustreren is dat van de biljarttafel: elke bal heeft een gewicht en een vorm die niet veranderen tijdens het spel. Als de ene bal de andere raakt, veroorzaakt dit een beweging die voorspelbaar is omdat alle andere zaken op de biljarttafel constant blijven, zoals in een onderzoekslaboratorium. De dagelijkse praktijk van een huisarts mist echter deze eenvoud en voorspelbaarheid. In tegenstelling tot biljartballen, ondergaan patiënten constante verandering, zowel intern (endocrinologisch, psychologisch, …) als extern (relaties, jobs, projecten, hobby’s, …). Nu terug naar de biljarttafel: stel u voor wat een opdracht de biljartspeler heeft om een bal de juiste richting op te sturen als de ballen steeds groter en kleiner worden en de tafel steeds op en neer danst.
Thomas argumenteert dat de complexe, onzekere en creatieve aspecten van de rol als huisarts (zoals bijvoorbeeld nodig in palliatieve zorg) kunnen worden beantwoord door een combinatie van zowel de positieve wetenschappen als twee andere wetenschappelijke perspectieven op de werkelijkheid, namelijk ‘critical theory’ en ‘constructivisme’. ‘Critical theory’ geeft waarde aan wat mensen weten door hun ervaring, en onderzoekt de context van de wereld waarin we leven, bijvoorbeeld alle soorten machtsrelaties, en de rol van allerlei sociale categorieën in de constructie van onze sociale systemen. ‘Constructivisme’ erkent de co-creatieve aard van innovaties: het is niet alleen de onderzoeker van innovaties die de kracht en betekenis ervan bepaalt, maar in grote mate ook de onderzochte, die het nieuwe product gebruikt. Vertaald naar de klinische praktijk betekent dit dat het stellen van een diagnose moet worden gecombineerd met luisteren naar de achtergrond en wensen van de patiënt voor ons, en met reflectie op het voorstel aan de patiënt dat het meeste kans van slagen heeft. Vertaald naar onderzoek betekent dit dat kwantitatief onderzoek dient te worden gecombineerd met explorerende en participatieve onderzoeksmethoden om een zo volledig mogelijk beeld te krijgen.
Een belangrijk punt dat ook door Thomas wordt aangehaald is hoe je als huisarts een synthese kan maken van de bovenstaande drie wetenschappelijke perspectieven: dit zal steeds een narratieve synthese zijn, waarin je als huisarts tracht het levensverhaal van de patiënt mee te schrijven, met andere woorden de medische interventies dienen ter ondersteuning van het levensverhaal van de patiënt. Het is in de geneeskunde enorm belangrijk te begrijpen wat de levensdoelen van de patiënt (nog) zijn, en de mogelijke rol van de geneeskunde enkel in dat licht te zien.
Zin en onzin van de gebruikte instrumenten
Kort wil ik toch ook iets technisch bespreken, om een algemene reflectie te kunnen maken. In het Zorgpad gebruiken we de surprise question en de ‘Palliative Performance Scale’.
De surprise question (‘zou ik verbaasd zijn als deze persoon binnen de 6 of 12 maanden zou sterven?’) is een instrument om zorgverleners mentaal voor te bereiden op slechtnieuwsgesprekken met de patiënt ‘die in slechte papieren zit’, en om vroegtijdige zorgplanning tijdig op te starten.
Veel academische literatuur over de surprise question is gericht op de vraag of de inschatting door de zorgverleners van de levensverwachting overeenkomt met de nog geleefde tijd. Die inschatting blijkt matig correct te zijn, en sterk af te hangen van de aandoeningen van de patiënt. Slechts een beperkt aantal gepubliceerde studies onderzoekt de relatie tussen de surprise question en het effectief voorkomen van palliatieve zorgnoden. In een studie bij dialysepatiënten wordt duidelijk dat een positieve surprise question (‘nee, ik zou niet verbaasd zijn …’) goed is in het herkennen van mensen die fysiek minder functioneren, maar slecht in het herkennen van mensen met pijn, vermoeidheid en emotionele problemen, wat toch ook belangrijke startpunten kunnen zijn voor een palliatieve aanpak.
De ‘Palliative Performance Scale’ is een schaal om de levensverwachting in te schatten als de patiënt eenmaal als palliatief wordt beschouwd. Deze schaal blijkt niet zo bruikbaar voor patiënten met een levensbedreigende aandoening anders dan kanker. Ondertussen weten we wel dat het voor de levensverwachting bij niet-kanker patiënten interessant is verandering in deze schaal op te volgen.
De algemene opmerking die ik hierbij wil maken is dat wetenschappers veel instrumenten kunnen produceren om de levensverwachting in te schatten, maar dat deze instrumenten nooit volledig juiste voorspellingen zullen maken. Een zorgverlener die volledig zeker wil zijn dat een bepaalde patiënt nog maar een bepaalde levensverwachting heeft vooraleer palliatieve zorg wordt opgestart, zal wellicht snel lijden aan prognostische paralyse: door een fixatie op prognose verlamd zijn in het vermogen goede palliatieve zorg te verlenen. Daarom is mijn advies aan zorgverleners te leren werken in onzekerheid, zeker wat levensverwachting betreft, en vooral te blijven luisteren en kijken naar hun patiënten, om te weten te komen hoe hun lijden kan worden verlicht. Mijn advies aan onderzoekers is meer te onderzoeken wat de correlatie is tussen deze twee prognostische instrumenten enerzijds en parameters van levenskwaliteit anderzijds, want zo weten we beter of de gebruikte instrumenten de mensen met palliatieve zorgnoden er goed uit halen.
Existentiële of spirituele zorg
De huisartsen met wie we tijdens dit onderzoek in contact kwamen, gaven – als wij erover begonnen – vaak aan zich niet bekwaam te voelen om existentiële of spirituele zorg te geven aan hun palliatieve patiënten. De scope van het doctoraatsproject liet niet toe om dit aspect veel meer in detail te onderzoeken, maar ik wil wel meegeven wat ik hierover vond in de medische literatuur. Het grootste probleem lijkt te zijn dat artsen en paramedici in hun opleiding weinig woorden leren om uit te drukken wat existentiële of spirituele zorg juist kan zijn.
Een Vlaamse huisarts, Mieke Vermandere, schreef haar doctoraat over spiritualiteit in palliatieve zorg.[5] Zij deed onderzoek naar een interventie gebaseerd op het ars moriendi-model van de Nederlandse hoogleraar Carlo Leget, dit is een manier om spanningsvelden tijdens het levenseinde te bespreken (ik versus de ander, doen versus laten, weten versus geloven, vasthouden versus loslaten, en vergeven versus vergeten). De randomized cluster trial die zij deed wees uit dat zo’n interventie in spirituele zorg voor palliatieve zorg, uitgevoerd door huisartsen en thuisverpleegkundigen, geen bewezen nut heeft vergeleken met standaard palliatieve zorg.
Mogelijk is het ars moriendi-model vooral een goed kader voor mensen die al zijn getraind in spirituele zorg, om zich in een specifieke palliatieve context te begeven. Mogelijk staat het ars moriendi-model te ver af van het dagelijks werk van huisartsen en thuisverpleegkundigen. Het is bijvoorbeeld al bekend dat de competentie van een zorgprofessional om spirituele zorg te geven afhangt van de mate waarin de zorgprofessional zelf kan instaan voor zijn of haar eigen spirituele noden. Het moment waarop een zorgprofessional spirituele zorg wil aankaarten is essentieel: als de patiënt er op dat moment niet voor openstaat, zal het gesprek nergens toe leiden, terwijl het dan wel ‘afgevinkt’ is in het zorgdossier. Meer dan een verplichte vragenlijst invullen, is spirituele zorg in verbinding gaan met een persoon, over een langere tijd, en vanuit die verbinding aanvoelen wat de belangrijkste levensdoelen zijn voor iemand, hierbij stil staan en kijken hoe we hieraan als zorgprofessionals kunnen bijdragen. Misschien deden alle huisartsen en thuisverpleegkundigen in het onderzoek van collega Vermandere dat al uit zichzelf (want ze hadden voldoende interesse in spirituele zorg om mee te doen aan dit onderzoek), maar vonden de onderzoekers niet de juiste testen om dat onderzocht te krijgen?
Wat ook een rol kan hebben gespeeld zijn twee onderzoekstechnische zaken: de steekproefgrootte werd niet bereikt (49 in plaats van 275 patiënten), en mogelijk speelde het Hawthorne-effect, waarbij de onderzoeksprocedures (de onderzoekers gingen in gesprek met de patiënten over allerlei soorten uitkomstmaten, ook op spiritueel vlak) op zich reeds een therapeutisch effect hebben, zowel in de interventie- als in de controlegroep. Het mag duidelijk zijn dat naar spiritualiteit in palliatieve zorg nog veel onderzoek dient te gebeuren.
Een ander, opkomend model dat spiritualiteit integreert in de geneeskunde, is ‘Positieve Gezondheid’. Dr. Machteld Huber, een Nederlandse huisarts, ontwikkelde een nieuwe definitie voor gezondheid, waarin ze meer dan op de ziekten en beperkingen van individuen de nadruk legt op de mensen zelf, op hun veerkracht en op wat hun leven betekenisvol maakt. Zo komt spiritualiteit in brede zin op de voorgrond te staan van de zorg.
‘Positieve gezondheid’ wordt meer en meer gebruikt door zorgprofessionals, vooral in de eerstelijnszorg, en heeft het potentieel om spirituele of existentiële noden bespreekbaar te maken, ook in palliatieve zorg.
Ten slotte lijkt het mij belangrijk te signaleren dat heel wat bronnen in de academische literatuur over spirituele zorg een lans breken voor de kracht van poëzie en andere kunst. Met andere woorden als zorgverlener met je patiënten spreken over kunst is een vorm van evidence-based medicine!
Huisartsen kunnen palliatieve zorg niet alleen
Door veel gesprekken te doen met huisartsen en professionals van palliatieve netwerken, en door de vele vragenlijsten die we lieten invullen door deelnemende huisartsen, patiënten en hun mantelzorgers werd duidelijk dat er veel handen nodig zijn om onze palliatieve patiënten de beste zorg te kunnen geven. Als mensen de wens hebben thuis te blijven tot het einde, zijn de uitdagingen gewoonlijk nog groter.
Hier een aantal knelpunten die we hebben ontdekt.
Huisartsen geven aan dat ze weinig tijd hebben om grondige gesprekken te voeren met patiënten over hun wensen in verband met het levenseinde, terwijl patiënten vaak zo’n gesprekken al eens gevoerd hebben met anderen, bijvoorbeeld met hun thuisverpleegkundige. Deze gesprekken ‘vroegtijdige zorgplanning’ worden vaak niet gedocumenteerd, zodat veel zorgverleners rond de patiënt niet op de hoogte zijn van de wensen van de patiënt, hoewel die wel heeft uitgesproken wat hij of zij wel of niet wil in de laatste levensfase;
Er zijn weinig psychologen die aan huis komen bij hun cliënten, terwijl mensen in hun laatste levensfase vaak zo weinig mobiel zijn dat ze niet meer van huis kunnen, ook al hebben ze wel psychologische hulp nodig;
Er zijn weinig professionals of vrijwilligers actief in de nachtzorg aan huis, waardoor deze hulpbron maar zeer selectief kan worden ingezet om mantelzorgers een (paar) keer per week beter te laten slapen ’s nachts, terwijl dit soort hulp vaak het verschil maakt tussen een palliatieve patiënt thuis te verzorgen of te laten opnemen;
Apothekers van wacht zijn niet altijd voorbereid op een vraag naar specifieke medicatie of materialen voor palliatieve zorg, terwijl er wel lijsten circuleren van wat er in de palliatieve noodkoffer zou moeten zitten bij de apotheek.
Hierboven leest u een onvolledige lijst van fenomenen die aantonen dat de inzet van veel verschillende actoren nodig is voor goede palliatieve zorg. Vanuit mijn positie als huisarts zou ik schrijven ‘eerst en vooral is palliatieve zorg een zaak voor een interdisciplinair team, dat zich ontplooit naargelang de noden van de patiënt’, maar ik weet dat de waarheid nog anders is.
Palliatieve zorg is in de eerste plaats een sociaal fenomeen, waarin iedereen in de samenleving een rol kan spelen. Om het met een boutade te zeggen: zelfs in de meest intense fase van palliatieve zorg, heeft de patiënt maar 1 tot 5% van de tijd contact met een professional en wordt hij of zij de rest van de tijd verzorgd door familie, vrienden of buren.
Kellehear was de eerste die het belang beschreef van ‘public health’ acties voor een optimale levenseindezorg.[6] Hij stelt dat sterven een sociaal proces is, dat overgemedicaliseerd is, waardoor de stervende leden binnen de samenleving geïsoleerd zijn geraakt, wat op zich een bron is voor lijden, want wij mensen hebben sociale verbinding nodig. Daarom stelde hij voor sociale interventies te ontwikkelen om tot ‘Compassionate Cities’ te komen, waarin de stervenden en hun mantelzorgers meer worden verbonden met de bredere gemeenschap.
Deze benadering van palliatieve zorg vindt meer en meer ingang en dat juich ik toe, niet alleen omdat het volgens mij betekenisvol kan zijn voor palliatieve patiënten, hun mantelzorgers en hun bredere omgeving, maar ook omwille van de huidige trends binnen onze gezondheidszorg. Volgens veel verstandige mensen stevenen we in West-Europa af op een ‘zorginfarct’. Hiermee wordt bedoeld dat we afstevenen op een situatie waarbij de professionele zorgverleners niet meer kunnen instaan voor kwaliteitsvolle antwoorden op alle vragen naar zorg. Het oprichten van ‘Compassionate Cities’, of ‘zorgzame buurten’ lijkt mij een deel van het antwoord op dit worst case scenario voor ons zorgsysteem.
Besluit
In totaal ben ik dertien jaar bezig geweest aan mijn doctoraat over palliatieve zorg in de eerste lijn. Hierdoor heb ik niet alleen veel geleerd over palliatieve zorg op zich, maar ook over de organisatie van gezondheidszorg. Dit zijn de drie leerpunten die mij het belangrijkste leken voor een breed publiek: (1) een zorgpad palliatieve zorg is nuttig voor professionals als reflectief kader, maar mag nooit een strikt protocol worden; (2) palliatieve zorg wil holistisch zijn en dus ook spirituele zorg omvatten, om dit te bereiken moeten we met zijn allen een taal leren spreken die dit mogelijk maakt, en de taal die ‘Positieve Gezondheid’ ons biedt lijkt hiertoe een goede optie; en (3) palliatieve zorg is teamwerk, van patiënten, mantelzorgers, zorgverleners, en waar mogelijk een zorgzame buurt.
Reageren? Mail naar: bertleysen@zorgnest.be
Bert Leysen is een Vlaamse huisarts met een speciale interesse in palliatieve zorg, zowel praktisch als academisch. In 2025 finaliseerde hij zijn doctoraat aan de Universiteit Antwerpen over palliatieve zorg in de Belgische eerstelijnszorg.
[1] Bert Leysen, Evaluation of the implementation of a care pathway for primary palliative care in five Belgian territories as supported by five collaborating palliative care networks, doctoraatsthesis Universiteit Antwerpen, 16 september 2025. Beschikbaar via
https://repository.uantwerpen.be/docman/irua/b6ee1emotoMc6
[2] Hans van Dartel en Joke de Witte, ‘Standaardisering als element van professionaliteit’, in: Hans van Dartel, Bert Molewijk (red.), In gesprek blijven over goede zorg – overlegmethoden voor moreel beraad. Uitgeverij Boom, Amsterdam 2014, blz. 47-49.
[3] Mark Tonelli. ‘The philosophical limits of evidence-based medicine’, in: Acad Med. 73( 12):1998 Dec, blz. 1234-40. doi: 10.1097/00001888-199812000-00011. PMID: 9883197.
[4] Paul Thomas, ‘General medical practitioners need to be aware of the theories on which our work depend’, in: Ann Fam Med. 2006;4(5), blz. 450–454. https://doi.org/10.1370/afm.581
[5] Vermandere Mieke, Spiritualiteit aan het levenseinde: kunst of wetenschap? Spirituality at the end of life: art or science?, Katholieke Universiteit Leuven, 16 april 2014.
[6] Kellehear A., Compassionate Cities – Public health and end-of-life care, Routledge, Oxford, UK, 2005.
